様式第1号

スポーツインストラクター派遣サービス利用申込書

年月日

（あて先）公益社団法人

　　　　　前橋市まちづくり公社理事長

団体名　　

担当者名　

住　　所　

電話番号　

下記のとおり、スポーツインストラクター派遣サービスの利用を申し込みます。

記

日　　時	年月日（）　時分　～　時分
会　　場	（施設名）
	（広さ）	土足ではない　 普段は土足
		板張り　 タイル　 カーペット　 畳　 その他
対　　象	幼　児　　 小学生　 中学生　 一　般　 高齢者（６５歳以上）
予定人数	人 （　男 性　人　　　女 性　人　）
活動目的
希望内容（種目）
備　　　考	本事業開設者の重大な過失に基づく傷害事故以外は、一切の責任を追及せず、自己責任において対処いたします。

※ご記入された「個人情報」は、前橋市個人情報保護条例を遵守し、本事業以外には使用せず、適正に取り扱います。